В Попечительский совет

по награждению Памятной медалью

имени Н.М. Гиренко

Ходатайство (представление) о награждении

Памятной медалью имени Н.М. Гиренко

            Представляется для поощрения в виде награждения Памятной медалью имени Н.М. Гиренко, в соответствии с Положением о Памятной медали имени Н.М. Гиренко, утвержденным постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от «___» _______ 2008 г. № _________, за практический вклад в обеспечение свободных и справедливых выборов в Российской Федерации, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________

2. Гражданство (двойное гражданство) _____________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________________________________________________

4. Должность, место работы (службы) _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

5. Назначен (направлен) при проведении выборов в органы государственной власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации

наблюдателем____________________________________________________________________________________________________

^{(указываются выборы, референдум при проведении которых назначен наблюдателем, дата проведения выборов, референдума)}

членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса _______________________________________________________

^{(указываются выборы, при проведении которых назначен членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса, дата проведения выборов)}

членом комиссии референдума с правом совещательного голоса ________________________________________________________

^{(указывается референдум, при проведении которого назначен членом комиссии референдума с правом совещательного голоса, дата проведения референдума)}

6. Назначен (направлен) при проведении выборов в органы государственной власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации

в избирательную комиссию, комиссию референдума ___________________________________________________________________

 ^{(наименование комиссии, номер избирательного участка, участка референдума)}

7. Назначен (направлен) от __________________________________________________________________________________________

^{(субъект, назначивший в соответствии с законодательством Российской Федерации о выборах и референдумах)}

8. Адрес места жительства, телефон __________________________________________________________________________________

9. Практический вклад представляемого в обеспечение свободных и справедливых выборов в Российской Федерации, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации

__________________________________________________________________________________________________________________

^{(описываются конкретные заслуги представляемого – действия, которые обеспечили}

^{проведение свободных и справедливых выборов} ________________________________________________________________________________

^{в органы государственной власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации)}

___________________________________________________________________________________________________________________

10. Не является (не являлся):

- депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти, органа местного самоуправления;

- членом избирательной комиссии, комиссии референдума с правом решающего голоса;

- доверенным лицом кандидата, доверенным лицом политической партии (для членов комиссий с правом совещательного голоса).

_________________________    _______________________   _____________________

(субъект выдвижения                            (подпись)                (имя, отчество, фамилия)

      представления в

соответствии с пунктом 4

 Положения о Памятной

        медали имени

        Н.М. Гиренко

Приложение:

1. Копия направления (документа о назначении) в избирательную комиссию (комиссию референдума), заверенная председателем избирательной комиссии (председателем комиссии референдума), или копия удостоверения члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса, члена комиссии референдума с правом совещательного голоса;

2. Дополнительные документы (при необходимости).